Im KVG (Art. 25-31 und 32-34) werden die sogenannten Pflichtleistungen definiert, also die Leistungen, welche von allen Krankenversicherern im Rahmen der OKP vergütet werden.  Alle in der sogenannten Grundversicherung versicherten Personen haben Anspruch darauf. Sie sollten grundsätzlich ohne Vorbehalte gewährt werden. Dies allerdings nur, solange sie die WZW-Kriterien erfüllen. Die Leistungserbringer:innen müssen ihre Leistungen auf ein Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, besteht keine Leistungspflicht.

Was bedeutet WZW?

WZW bedeutet, dass eine Leistung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein muss, damit sie von der Grundversicherung übernommen wird. Jeder Leistungserbringer ist verpflichtet, sich an diese Grundsätze zu halten. Doch was bedeuten diese drei Begriffe im Rahmen der medizinischen Leistungserbringung und somit auch für die Physiotherapie?

• Wirksamkeit: Eine Leistung ist wirksam, wenn objektiv davon ausgegangen werden kann, dass sie den Erfolg der Behandlung ermöglicht. Die Wirksamkeit fokussiert primär auf das Ziel der Massnahme (Behandlungserfolg) und ist zunächst unabhängig davon zu betrachten, wie und ob dieses Ziel erreicht wird. Entscheidend ist somit nicht der Erfolg einer Massnahme, einzig muss das Ziel der Behandlung (z.B. Verbesserung des Bewegungsausmasses) objektiv erreichbar sein. Wenn eine Leistung sowohl Nutzen als auch Schaden verursacht oder verursachen könnte, ist im Rahmen der Wirksamkeit darauf zu achten, dass das Verhältnis von Nutzen und Schaden im Vergleich zu alternativen Behandlungsformen möglichst positiv ausfällt.
• Zweckmässigkeit: Eine Leistung ist zweckmässig, wenn für die vorliegende Indikation der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Massnahme gegeben ist. Sie muss im Vergleich zu alternativen Behandlungsformen relevant und geeignet sein. Dabei ist der Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, den rechtlichen Bedingungen, den ethischen und sozialen Aspekten und Werten zu betrachten. Die Beurteilung erfolgt auf Grund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg der Massnahme sowie der Häufigkeit von Komplikationen.
•  Wirtschaftlichkeit: Eine Leistung ist wirtschaftlich, wenn sie im Vergleich zu alternativen Behandlungsformen ein günstigeres Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweist und den Mehrkosten ein entsprechender Mehrnutzen gegenübersteht. Erreicht man mit zwei unterschiedlichen Behandlungsmassnahmen das gleiche Ergebnis, wird nur die günstigere Massnahme von der Krankenversicherung übernommen. Zudem werden nur notwendige Leistungen erbracht. Dies bedeutet auch, dass nicht mehr Therapiesitzungen durchgeführt werden, als zur Erreichung der Therapieziele notwendig sind.

Verhältnis der WZW-Kriterien

Die WZW-Kriterien sind stets eng miteinander verbunden und können nicht isoliert voneinander betrachtet werden. Es kann aber davon ausgegangen werden, dass innerhalb der WZW-Kriterien eine logische Hierarchie besteht. Die Beurteilung einer Massnahme sollte primär nach medizinischen Kriterien erfolgen – wobei die Kostenfrage zunächst ausgeklammert wird.

Im ersten Schritt wird somit die Wirksamkeit einer Massnahme überprüft, danach deren Zweckmässigkeit. Sind beide Kriterien erfüllt, ist die Wirtschaftlichkeit üblicherweise ebenfalls gegeben, ausser es besteht ein erhebliches Missverhältnis zwischen Aufwand und Nutzen. Ist eine Massnahme unwirksam, ist diese auch nicht zweckmässig – ist sie unzweckmässig, so ist sie immer auch unwirtschaftlich.