Les art. 25-31 et 32-34 de la LAMal définissent les prestations obligatoirement prises en charge, c’est-à-dire les prestations remboursées par toutes les assurances-maladie dans le cadre de l’AOS. Toutes les personnes bénéficiant de l’assurance de base y ont droit. Elles devraient en principe être accordées sans réserve et ce, à condition qu’elles remplissent les critères EAE. Les fournisseurs de prestations doivent limiter leurs prestations à une certaine mesure, exigée par l’intérêt de l’assuré·e et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Il n’y a pas d’obligation de prise en charge pour les prestations qui dépassent cette mesure.

Que signifie EAE?

EAE signifie qu’une prestation doit être efficace, appropriée et économique pour qu’elle soit prise en charge par l’assurance de base. Chaque fournisseur de prestations doit s’en tenir à ces principes. Mais quelle est la signification de ces trois termes dans le cadre de la fourniture de prestations médicales, et notamment en physiothérapie?

• Efficacité: Une prestation est réputée efficace si l’on peut objectivement partir du principe qu’elle contribue au succès du traitement. L’efficacité se concentre surtout sur l’objectif de la mesure (succès du traitement) et elle doit d’abord être considérée indépendamment de la manière dont l’objectif est atteint et de l’éventualité de l’atteindre. Le succès d’une mesure n’est donc pas déterminant, seul l’objectif du traitement (par ex. l’amélioration de l’amplitude des mouvements) doit être objectivement atteignable. Si une prestation entraîne ou peut entraîner aussi bien des bénéfices que des inconvénients, il faut veiller, dans le cadre de l’efficacité, à ce que le rapport entre bénéfices et inconvénients soit le plus favorable possible, comparé à des formes de traitement alternatives.
•  Adéquation: Une prestation est appropriée si le bénéfice diagnostique ou thérapeutique de la mesure est justifié pour l’indication concernée. Elle doit être pertinente et adaptée, par rapport à des formes de traitement alternatives. Il convient de considérer chaque cas en tenant compte des risques qui y sont liés, des conditions juridiques, des aspects et des valeurs éthiques et sociaux. L’appréciation se fait sur la base du rapport entre succès et échec et de la fréquence des complications.
• Économicité: Une prestation est économique si, comparée à des formes de traitement alternatives, elle présente un rapport coût-bénéfice plus avantageux et si son surcoût se justifie par une amélioration du bénéfice thérapeutique.Si un même résultat est atteint avec deux mesures de traitement différentes, seule la moins coûteuse est prise en charge par l’assurance-maladie. De plus, il convient de fournir uniquement des prestations indispensables. Cela signifie aussi de ne pas réaliser plus de séances que nécessaires pour atteindre l’objectif du traitement.

Rapport entre les critères EAE

Les critères EAE sont étroitement liés et ne peuvent pas être considérés isolément les uns des autres. On peut toutefois partir de l’idée qu’il existe une hiérarchie logique au sein des critères EAE. Une mesure devrait d’abord être évaluée selon des critères médicaux, en excluant la question des coûts.

Dans un premier temps, l’efficacité d’une mesure est vérifiée, suivie de son adéquation. Si les deux critères sont remplis, généralement l’économicité est aussi justifiée, à moins d’un profond déséquilibre entre le coût et le bénéfice. Si une mesure n’est pas efficace, elle est aussi inappropriée et si elle inappropriée, elle n’est jamais économique.