En bref

Le prix d’une prestation de physiothérapie est déterminé par deux facteurs: la structure tarifaire et la valeur du point tarifaire. La structure tarifaire définit les différentes prestations et réglemente leur application. De plus, elle attribue à chaque prestation un nombre de points tarifaires, ce qui permet de pondérer les différentes prestations au sein de la structure tarifaire. La valeur d’un point tarifaire est fixée dans des conventions. En multipliant le nombre de points par la valeur du point applicable, on obtient le prix d’une prestation.

Informations supplémentaires

Exemple de calcul:
48 Forfait par séance individuelle (nombre de points) x 1,03 (valeur moyenne du point) = 49.44 (prix de la prestation)

En bref

Les traitements individuels ou en groupe, les échanges interprofessionnels avec d’autres fournisseuses et fournisseurs de prestations, ou encore l’élaboration de programmes d’entraînement pour les patient·e·s peuvent être définis comme des prestations de physiothérapie. Conformément à la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), seules les prestations fournies dans le cadre de la physiothérapie sont prises en charge par l’assurance de base. Lors des négociations sur la structure tarifaire, les différentes prestations doivent être définies et décrites clairement avec les partenaires tarifaires, afin de pouvoir être intégrées dans la structure tarifaire. Seules les prestations inscrites dans l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) peuvent être incluses dans la structure tarifaire ou faire l’objet de négociations.

Informations complémentaires

Toutes les offres proposées par les physiothérapeutes dans le cadre de leur traitement peuvent, en théorie, être définies comme des prestations individuelles: traitements individuels ou en groupe, échanges interprofessionnels avec d’autres fournisseuses ou fournisseurs de prestations ou encore élaboration de programmes d’entraînement pour les patient·e·s. Toutefois, les prestations aux coûts similaires sont généralement regroupées sous une même position tarifaire et sont donc facturées au même prix. Les offres proposées en dehors de la physiothérapie, telles que le personal training, le Pilates, le yoga ou le coaching, ne font pas partie des prestations de physiothérapie, car elles ne sont pas couvertes par la LAMal.

Justification des prestations

Physioswiss doit justifier les prestations de physiothérapie sur la base de données concrètes. À cette fin, une collecte de données intitulée «LeDa» (données relatives aux prestations) a été réalisée. Cette collecte a permis de documenter les prestations et leur durée dans la pratique quotidienne des physiothérapeutes et de recenser les prestations actuellement fournies dans les cabinets de physiothérapie.

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)

L’article 5 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS 5) définit les prestations de physiothérapie. Actuellement y figurent les prestations suivantes:

a. Mesures relatives à l’examen et à l’évaluation physiothérapeutiques
b. Mesures thérapeutiques, conseils et instruction (…)
c. Mesures physiques

Une fois les prestations définies, un nombre de points tarifaires est attribué à chacune d’entre elles, afin de les pondérer. L’objectif est que chaque prestation fasse l’objet d’une rémunération couvrant ses coûts. Les prestations entraînant en moyenne des coûts plus élevés pour le fournisseur de prestations (physiothérapeute) se voient attribuer davantage de points tarifaires.

En bref

La structure tarifaire dans le domaine de la LAMal est négociée entre curafutura et santésuisse. Sont d’abord définies les prestations de physiothérapie prises en charge par la LAMal. Il s’agit de prouver, données à l’appui, combien de temps les physiothérapeutes (fournisseuses et fournisseurs de prestations) consacrent à chaque prestation. Seules les prestations de physiothérapie définies dans l’OPAS 5 peuvent être incluses dans la structure tarifaire.

Informations complémentaires

Afin que nous puissions disposer des données nécessaires à notre travail, Physioswiss réalise régulièrement des études telles que LeDa (données relatives aux prestations) ou KoDa (données relatives aux coûts).

Qu’est-ce que la neutralité des coûts dans la structure tarifaire?

En bref

Lors de la négociation d’une nouvelle structure tarifaire, son introduction doit être neutre en termes de coûts, conformément à l’art. 59c (tarification) de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal). Autrement dit, la nouvelle structure tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires pour le système de santé. En pratique, cela signifie que le nombre total de points tarifaires de la nouvelle structure ne doit pas être supérieur à celui de l’ancienne; seule la répartition des points existants peut être modifiée. Le calcul du nombre total de points tarifaires doit être effectué durant les négociations, en s’appuyant sur les données de prestations fournies par LeDa. Ces données permettent de calculer le nombre de points tarifaires générés chaque année en physiothérapie, en fonction du nombre de traitements réalisés et de leur durée. Pour la nouvelle structure, on procède également au calcul des points tarifaires générés par la facturation des mêmes prestations. Le volume total de points tarifaires dans la nouvelle structure doit être identique à celui de l’ancienne. Si ce n’est pas le cas, la structure doit être réajustée (normalisée).

Conclusion: il n’est pas possible de procéder à une hausse générale des tarifs pour toutes les prestations de physiothérapie dans le cadre d’une nouvelle structure tarifaire.

Exception à la neutralité des coûts dans la structure tarifaire

L’introduction de nouvelles prestations de physiothérapie dans la structure tarifaire conformément à l’OPAS 5 fait exception à la neutralité des coûts. Ces prestations peuvent être exclues du calcul de la neutralité des coûts. Le nombre total de points tarifaires peut donc augmenter en cas d’ajout de nouvelles prestations dans la structure tarifaire. Toutefois, dans le cadre des négociations actuelles, aucune «nouvelle prestation» ne peut être justifiée.

En bref

Il convient de distinguer deux types de prestations de physiothérapie pouvant désormais figurer dans la structure tarifaire:

• Les prestations ayant une position tarifaire spécifique dans la nouvelle structure tarifaire.
  Ces prestations sont déjà fournies par les physiothérapeutes et couvertes par le tarif actuel, mais n’ont pas de position tarifaire propre. Actuellement, leur coût est intégré dans des forfaits.
• Les prestations identifiées dans la nouvelle structure tarifaire comme des prestations de physiothérapie selon l’OPAS 5. Ces prestations ne sont pas concernées par le principe de neutralité des coûts. 
  Il s’agit de prestations qui ne peuvent pas (encore) être facturées comme des prestations de physiothérapie selon la LAMal, comme les prestations liées à la prévention des chutes.

Prestations de physiothérapie selon l’OPAS 5

Lors de l’identification d’une nouvelle prestation de physiothérapie, il convient de prouver que cette prestation est fondée sur des données probantes et répond aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE). Pour ce faire, des recherches (études) doivent être menées sur une période prolongée. Une fois que les données sont disponibles et jugées suffisantes, Physioswiss peut alors soumettre une demande auprès de la «Commission fédérale des prestations générales et des principes» (CFPP) pour faire inscrire la prestation dans l’OPAS 5. À cette fin, Physioswiss travaille actuellement à l’identification d’éventuelles nouvelles prestations et à la collecte des données nécessaires.

En bref

La structure tarifaire a pour objectif de définir les prestations de physiothérapie et d’attribuer des points tarifaires à ces prestations. L’introduction d’une nouvelle structure tarifaire permet de mieux refléter la réalité.

Informations complémentaires

Avantages d’une nouvelle structure tarifaire actualisée:

• Toutes les prestations de physiothérapie sont facturées, y compris celles effectuées en l’absence des patient·e·s, comme l’échange avec d’autres professionnel·le·s.
• Transparence: le fait que les prestations soient facturées de manière individuelle et détaillée permet de savoir clairement ce qui a été effectué et pour qui.
• Réduction de la marge d’interprétation des assurances, et donc moins de demandes de précisions ou de rejets de factures.

Lors de la révision de la structure tarifaire, les partenaires tarifaires mettent au point une nouvelle structure qui reflète aussi fidèlement que possible les prestations telles qu’elles sont fournies dans la pratique. Cette révision permet d’attribuer une position spécifique à certaines prestations de physiothérapie qui n’en avaient pas jusqu’alors, ou de regrouper plusieurs positions.

La rémunération des physiothérapeutes ne doit pas être plus élevée avec la nouvelle structure tarifaire qu’avec l’ancienne (cf. neutralité des coûts). Si tel est le cas, le nombre de points tarifaires des différentes positions est normalisé à l’aide d’un facteur de correction, afin que ce nombre (et donc les coûts) soit identique dans les deux structures.

Exemple:
Dans le cas d’un traitement individuel, le nombre de points est réduit, mais, en contrepartie, les prestations de physiothérapie effectuées en l’absence des patient·e·s sont intégrées dans la structure tarifaire (p. ex. échange avec d’autres spécialistes).

En bref

La séparation entre le prix et la structure tarifaire dans le domaine de la LAMal implique que la structure tarifaire et la valeur du point soient négociées séparément. Tandis que la structure tarifaire doit être neutre en termes de coûts et ne pas entraîner de coûts supplémentaires, ce n’est pas le cas des valeurs du point. Le seul moyen d’adapter le prix d’une prestation de physiothérapie est donc d’adapter la valeur du point tarifaire.

Informations complémentaires

La rémunération des prestations doit être conforme à l’économie d’entreprise et ne doit pas dépasser les coûts avérés de la prestation. En cas d’augmentation des coûts, la valeur de la prestation doit être ajustée en conséquence, en adaptant la valeur du point tarifaire. Les valeurs du point tarifaire sont elles aussi négociées avec les partenaires tarifaires et doivent s’appuyer sur des données. On procède ainsi à un nouveau calcul des coûts des différentes prestations, ainsi que du nombre moyen de points tarifaires générés sur une année avec ces prestations. À partir de ces informations, on détermine la valeur du point tarifaire nécessaire pour couvrir les coûts.

La valeur du point tarifaire doit ensuite être approuvée par les autorités. Le gouvernement cantonal est compétent pour fixer la valeur du point tarifaire cantonal, alors que le Conseil fédéral est compétent pour la valeur du point au niveau national. Les autorités vérifient, d’une part, les données utilisées pour le calcul et peuvent, d’autre part, tenir compte de la viabilité globale du système. Ainsi, une valeur du point tarifaire peut être rejetée, même si les coûts sont justifiés, si elle est jugée non viable.

Conclusion: on comprend dès lors pourquoi une augmentation justifiée de la valeur du point tarifaire n’est pas forcément approuvée.

La compensation du renchérissement, une solution simple?

Une adaptation de la valeur du point tarifaire au renchérissement général pourrait sembler être une solution simple permettant d’adapter rapidement et facilement la valeur du point à l’augmentation des coûts. Cependant, une telle adaptation n’est pas permise. Plusieurs décisions judiciaires ont déjà établi qu’une adaptation basée uniquement sur le renchérissement n’est pas autorisée et ne peut, de ce fait, être approuvée. L’une des raisons invoquées est qu’une telle adaptation ne reflète pas pleinement la réalité de la situation dans les cabinets. En effet, le quotidien des cabinets évolue en permanence. Ainsi, il est par exemple possible d’améliorer l’efficacité des prestations ou d’optimiser les processus, ce qui entraîne une augmentation des coûts moins importante que l’inflation générale.

Loi sur l’assurance-maladie. Elle détermine le champ d’application de l’assurance-maladie obligatoire.

Article 5 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. Cet article règle les prestations devant être prises en charge par l’assurance-maladie dans le cadre de la physiothérapie et les conditions associées.

Article 59c de l’ordonnance sur l’assurance-maladie. Cet article détermine si la convention tarifaire respecte les principes de la tarification. En font partie les points suivants: le tarif ne doit pas dépasser les coûts avérés de la prestation; le tarif doit au maximum couvrir les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations; un changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires.

Valeur du point tarifaire. Elle détermine la valeur d’un point tarifaire individuel et définit ainsi le prix de la prestation.

Les partenaires tarifaires se composent de représentant.e.s des assurances-maladie et des fournisseuses et fournisseurs de prestations. Actuellement, dans le domaine de la physiothérapie, il s’agit de santésuisse et de curafutura, ainsi que de H+ et de Physioswiss, qui représente également l’ASPI.

Étude sur les données de prestations: Études |Physioswiss

Commission fédérale des prestations générales et des principes

La pratique fondée sur les preuves (evidence-based practice, EBP) a pour objectif de prendre des décisions cliniques basées sur l’expertise clinique, les préférences des patient·e·s et les meilleures données scientifiques disponibles.

Efficacité/Adéquation/Économicité

Adaptation de la nouvelle structure tarifaire, afin que le nombre de points de taxation dans cette nouvelle structure ne dépasse pas celui de l’ancienne structure, garantissant ainsi le respect de la neutralité des coûts.