Basi per la definizione del prezzo delle prestazioni ambulatoriali in ambito LAMal
Cosa sono i punti tariffali e quali prestazioni fisioterapiche vengono remunerate? E perché una nuova struttura tariffale non deve comportare costi supplementari? Qui scoprirete tutto quello che dovete sapere sulle basi per la definizione del prezzo delle prestazioni ambulatoriali in ambito LAMal (Legge federale sull’assicurazione malattie).
Introduzione
I fornitori di prestazioni (in questo caso i fisioterapisti), non possono stabilire da sé il prezzo delle prestazioni fornite in regime di assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. I prezzi sono stabiliti in modo vincolante in apposite convenzioni tariffali (Art. 43 LAMal). A definire tali prezzi concorrono due fattori decisivi
- La quantità di punti tariffali che viene attribuita a una prestazione
- Il corrispondente valore del punto tariffale
Se il prezzo di una prestazione fisioterapica viene modificato, si modifica il valore del punto tariffale ma non la quantità di punti tariffali. La parola chiave è: neutralità dei costi.
Le basi
Concretamente:
Il prezzo di una prestazione fisioterapica è determinato da due fattori: la struttura tariffale e il valore del punto tariffale. La struttura tariffale individua le singole prestazioni e ne disciplina l’applicazione. Inoltre assegna a ogni prestazione una quantità di punti tariffali, ponderando quindi le varie prestazioni all’interno della struttura. Il valore del punto viene stabilito tramite accordi sul valore del punto tariffale. Il prezzo di una prestazione si ottiene moltiplicando la quantità di punti tariffali indicata nella struttura tariffale per il valore del punto tariffale.
Ulteriori informazioni
Esempio di calcolo:
48 Forfait per seduta individuale (quantità di punti tariffali) x 1,03 (valore medio del punto
tariffale) = 49,44 CHF (prezzo della prestazione)
Concretamente:
I trattamenti individuali o di gruppo, lo scambio interprofessionale con altri fornitori di prestazioni o la creazione di un programma di allenamento per i pazienti possono essere definiti prestazioni fisioterapiche. Ai sensi della Legge sull’assicurazione malattie (LAMal), nel campo della fisioterapia solo le prestazioni fisioterapiche sono coperte dall’assicurazione di base. Per poter essere incluse nella struttura tariffale, le varie prestazioni devono essere definite in accordo fra i partner tariffali e descritte in modo univoco in sede di trattative. È possibile includere/negoziare solo le prestazioni riportate nella Ordinanza sulle prestazioni (OPre).
Ulteriori informazioni
In teoria, tutti i servizi offerti dai fisioterapisti nell’ambito della terapia possono essere definiti come singole prestazioni: i trattamenti individuali o di gruppo, lo scambio interprofessionale con altri fornitori di prestazioni o la creazione di un programma di allenamento per i pazienti. Solitamente però, le prestazioni vengono raggruppate in posizioni tariffali che generano all’incirca gli stessi costi e perciò hanno più o meno lo stesso prezzo. Non rientrano fra le prestazioni fisioterapiche le attività che esulano dalla fisioterapia, come, ad esempio, personal training, pilates, yoga o coaching. Il motivo è che queste non sono coperte dalla LAMal.
Dimostrazione delle prestazioni
Physioswiss deve documentare le prestazioni fisioterapiche sulla base di dati concreti. A tale scopo è stata effettuata una rilevazione di dati relativi alle prestazioni, denominata «LeDa», per documentare la durata delle prestazioni nella pratica fisioterapica quotidiana. Sono cosi state registrate le prestazioni che oggi vengono fornite negli studi di fisioterapia.
Ordinanza sulle prestazioni (OPre)
Le prestazioni fisioterapiche sono definite nell’articolo 5 dell’Ordinanza sulle prestazioni (OPre 5). Attualmente sono indicate le seguenti prestazioni:
a. misure di esame fisioterapico e di valutazione
b. misure terapeutiche, di consulenza e di istruzione (…)
c. misure fisiche
Una volta definite le prestazioni fisioterapiche, ad ognuna viene assegnata una quantità di punti tariffali. La quantità di punti tariffali attribuisce un determinato peso alla prestazione rispetto alle altre. L’obiettivo è che ogni prestazione venga remunerata in modo tale da coprirne i costi. Le prestazioni che, in media, generano più costi per i fornitori di prestazioni (fisioterapisti) ricevono più punti.
Concretamente:
La struttura tariffale in ambito LAMal viene negoziata con le associazioni degli assicuratori malattie curafutura e santésuisse e definisce innanzitutto le prestazioni fisioterapiche che vengono fornite come prestazioni LAMal. A tale scopo è necessario dimostrare, basandosi su dati concreti, quanto tempo impiegano i fisioterapisti (fornitori di prestazioni) per ogni prestazione. La struttura tariffale può includere solamente le prestazioni fisioterapiche riportate nell’OPre 5.
Ulteriori informazioni
Per poter lavorare su dati concreti, Physioswiss svolge regolarmente indagini come LeDa o KoDa.
Concretamente:
Quando una struttura tariffale viene rinegoziata, la sua introduzione deve avvenire nel rispetto del principio di neutralità dei costi sancito dalla Ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal) all’ art. 59c (Tariffazione). Ciò significa che la nuova struttura tariffale non deve comportare costi supplementari per il sistema sanitario ma anche che la quantità totale di punti tariffali nella nuova struttura non può essere superiore a quella della struttura precedente, ma può solamente essere ridistribuita. La quantità totale di punti tariffali deve essere calcolata durante le trattative. Anche a tale scopo sono necessari i dati sulle prestazioni ricavati dallo studio LeDa. Con le informazioni sul numero e sulla durata dei diversi tipi di trattamento effettuati su base annuale è infatti possibile calcolare quanti punti tariffali vengano generati ogni anno nella fisioterapia. Per la nuova tariffa si calcola anche quanti punti tariffali risultano dalla fatturazione delle stesse prestazioni. Le due quantità di punti devono essere uguali, altrimenti la nuova struttura deve essere riadattata (normalizzata).
Conclusioni: in una nuova struttura tariffale non è consentito un aumento generale del prezzo di tutte le prestazioni fisioterapiche.
Eccezione al principio di neutralità dei costi nella struttura tariffale
Un’eccezione al principio di neutralità dei costi si ha quando nella struttura tariffale vengono integrate nuove prestazioni fisioterapiche ai sensi dell’OPre 5. Queste ultime non vanno considerate nel calcolo della neutralità dei costi. La quantità totale di punti tariffali può quindi aumentare se nella struttura tariffale vengono integrate nuove prestazioni. Per le trattative attualmente in corso non è stato possibile dimostrare alcuna «nuova prestazione».
Concretamente:
Le nuove prestazioni fisioterapiche all’interno della struttura tariffale sono di due tipi:
- Prestazioni fisioterapiche che nella nuova struttura ottengono una propria posizione tariffale.
Queste prestazioni vengono già oggi fornite dai fisioterapisti alla tariffa odierna, ma non possiedono una propria posizione tariffale. I costi di queste prestazioni sono calcolati sulla base degli attuali forfait. - Prestazioni fisioterapiche che nella nuova struttura tariffale vengono identificate come prestazione ai sensi dell’OPre 5. Queste prestazioni sono escluse dal principio di neutralità dei costi.
Si tratta di prestazioni che attualmente non possono (ancora) essere fatturate come prestazioni fisioterapiche ai sensi della LAMal, come, ad esempio, la prevenzione delle cadute.
Prestazioni fisioterapiche ai sensi dell’OPre 5
Quando una prestazione viene identificata come nuova prestazione fisioterapica, bisogna dimostrare che essa è basata sulle evidenze e conforme ai criteri EAE (ossia è efficace, appropriata ed economica). A tale scopo è necessario svolgere analisi (studi) su un lungo arco di tempo. Solo quando per la nuova prestazione è disponibile una base dati di qualità soddisfacente è possibile presentare alla «Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali» (CFPF) una richiesta di integrazione nell’OPre 5. Physioswiss sta lavorando per identificare eventuali nuove prestazioni e per raccogliere i dati necessari a farle integrare nell’OPre 5.
Concretamente:
La struttura tariffale serve a definire le prestazioni fisioterapiche e ad attribuire loro dei punti tariffali. Una nuova struttura riflette meglio la realtà.
Ulteriori informazioni
Vantaggi di una nuova struttura tariffale aggiornata:
- Tutte le prestazioni fisioterapiche vengono fatturate, anche quelle effettuate in assenza del paziente, come, ad esempio, lo scambio con altri professionisti.
- Trasparenza: poiché le prestazioni vengono fatturate singolarmente e dettagliatamente, è facile capire quale prestazione è stata effettuata e per chi.
- Riduzione del margine d’interpretazione da parte delle assicurazioni e quindi meno richieste di chiarimenti o fatture respinte.
Quando la struttura tariffale viene rivista, i partner tariffali elaborano una nuova struttura che rappresenta le prestazioni così come vengono effettuate negli studi. Pertanto è possibile che alcune prestazioni fisioterapiche che prima non erano indicate separatamente ottengano una propria posizione, oppure che vengano raggruppate più posizioni.
La remunerazione per i fisioterapisti con la nuova struttura tariffale non può essere superiore a quella della struttura precedente (vedi neutralità dei costi). Se ciò dovesse verificarsi, la quantità di punti tariffali delle singole posizioni viene normalizzata con un fattore di correzione, di modo che alla fine entrambe le strutture presentino la stessa quantità di punti tariffali (e quindi gli stessi costi).
Esempio:
Il numero di punti tariffali per il trattamento individuale viene ridotto così da poter integrare nella struttura tariffale le prestazioni fisioterapiche in assenza del paziente (ad es. scambio con altri professionisti).
Concretamente
A causa della separazione fra prezzo e struttura tariffale in ambito LAMal, la struttura tariffale e il valore del punto tariffale vengono negoziati in trattative separate. Mentre la struttura tariffale è soggetta al principio di neutralità dei costi e non può generare costi supplementari, ciò non si applica ai valori del punto tariffale. Il prezzo di una prestazione fisioterapica può quindi essere cambiato solo modificando il valore del punto tariffale.
Ulteriori informazioni
La remunerazione delle prestazioni deve essere conforme alle regole dell’economia e coprire al massimo i costi comprovati. Se i costi variano, il valore della prestazione deve essere adattato di conseguenza. Ciò viene fatto modificando il valore del punto tariffale. Anche i valori del punto vengono negoziati con i partner tariffali e devono essere supportati da dati. A tale scopo si calcola quali siano i costi sostenuti per fornire le prestazioni e quanti punti tariffali possano essere realizzati, in media, con quelle prestazioni nell’arco di un anno. Da ciò si ricava il valore del punto tariffale necessario per coprire i costi della prestazione fornita.
Il valore del punto tariffale deve infine essere approvato dalle autorità. Ciò spetta al governo cantonale per i valori di punto tariffale cantonali e al Consiglio federale per i valori di punto tariffale nazionali. Le autorità da un lato verificano la base dati utilizzata per effettuare il calcolo. Dall’altro, però, possono anche valutare la sostenibilità nell’intero sistema. Per questo è possibile che un valore di punto tariffale non venga approvato anche se i costi sono dimostrabili, qualora tale valore non sia considerato sostenibile.
Conclusioni: questo spiega come mai un aumento di valore del punto tariffale, anche se ben giustificato, non debba necessariamente venire approvato.
La compensazione del rincaro come semplice soluzione?
L’adeguamento del valore del punto tariffale al rincaro generale potrebbe sembrare una soluzione pratica per adeguare in modo rapido e semplice il valore del punto tariffale all’incremento dei prezzi. Purtroppo ciò non è consentito. Diverse sentenze di tribunali hanno già stabilito che effettuare un adeguamento sulla sola base del rincaro non è ammissibile, e quindi nemmeno approvabile.
Uno dei motivi è che un semplice adeguamento legato al rincaro non rispecchia completamente la realtà dei prezzi. La situazione quotidiana dei prezzi, infatti, è in continuo cambiamento. Ad esempio, è possibile fornire prestazioni in modo più efficiente o ottimizzare le procedure, in modo che i costi di fornitura delle prestazioni crescano meno dell’inflazione generale.
Concretamente:
Il settore della fisioterapia è stato a lungo sottofinanziato e per questo necessita di un cospicuo adeguamento dei valori del punto tariffale. Poiché i prezzi non vengono adeguati da molto tempo, per coprire i costi attuali è ora necessaria una correzione sostanziale del valore del punto tariffale, che tuttavia si ripercuoterà inevitabilmente sui costi sanitari generali, spingendo gli organismi che si fanno carico dei costi e le autorità ad assumere un atteggiamento difensivo.
Ulteriori informazioni
Nel mondo delle tariffe vige da tempo una situazione di stallo – che non riguarda solo i fisioterapisti. Il settore della fisioterapia è stato a lungo sottofinanziato e per questo necessita di un cospicuo adeguamento dei valori del punto tariffale.
Un’altra difficoltà è rappresentata dai rispettivi interessi dei partner negoziali:
- Obiettivo dei fornitori di prestazioni: remunerazione congrua di tutte le prestazioni fornite.
- Obiettivo degli organismi che assumono i costi: impedirne l’aumento o limitarlo al minimo necessario.
A ciò si aggiungono interessi politici, poiché anche se i partner negoziali si accordano su un nuovo punto tariffale di valore più alto, questo deve essere approvato anche dalle autorità che potrebbero tenere conto di «interessi sovraordinati». Se l’autorità competente ritiene che un incremento del punto tariffale metta a repentaglio questi interessi o non sia sostenibile per l’intero sistema, essa ha la facoltà di negare l’approvazione. Anche se i partner negoziali hanno trovato un accordo e i costi sono dimostrabili.
Conclusioni: è necessario l’impegno di tutte le parti coinvolte. A tempo debito, Physioswiss proporrà una serie di misure a cui tutti i membri potranno aderire.
Glossario
Legge sull’assicurazione malattie. Disciplina l’ambito di applicazione dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
Articolo 5 dell’Ordinanza sulle prestazioni. Disciplina quali prestazioni, nel campo della fisioterapia, debbano essere coperte dalle assicurazioni malattie e a quali condizioni.
Art. 59c dell’Ordinanza sull’assicurazione malattie: stabilisce se la convenzione tariffale rispetta i principi di tariffazione. Vi rientrano i seguenti punti: la tariffa copre al massimo i costi della prestazione comprovati; la tariffa copre al massimo i costi necessari per la fornitura efficiente delle prestazioni; un cambiamento del modello tariffale non deve comportare costi supplementari.
Valore del punto tariffale. Indica quanto vale un singolo punto tariffale, definendo così il prezzo della prestazione.
I partner tariffali includono i rappresentanti degli assicuratori malattie e dei fornitori di prestazioni. Al momento essi sono, per il settore della fisioterapia, santésuisse e curafutura, H+ e Physioswiss, che rappresenta anche ASPI.
La pratica basata sulle evidenze (EBP: evidence-based practice) serve a prendere decisioni cliniche fondate sulle conoscenze cliniche, sulle preferenze dei pazienti e sulle migliori evidenze scientifiche.
Efficacia / Appropriatezza / Economicità
Adeguamento della nuova struttura tariffale affinché la quantità di punti tariffali della nuova struttura non superi quella della struttura precedente, consentendo così di mantenere la neutralità dei costi.