Nella LAMal (art. 25-31 e 32-34) si definiscono le cosiddette prestazioni obbligatorie, ossia quelle prestazioni che vengono rimborsate da tutte le assicurazioni malattie nel quadro dell’AOMS e a cui hanno diritto tutte le persone assicurate con la cosiddetta assicurazione di base. Tali prestazioni dovrebbero essere concesse senza riserve, ma solo se soddisfano i criteri EAE. I fornitori di prestazioni devono limitare le prestazioni a quanto esige l’interesse degli assicurati e lo scopo della cura (art. 56 cpv. 1 LAMal). Per le prestazioni che superano questo limite non sussiste l’obbligo di prestazione.

Cosa significa EAE?

EAE significa che una prestazione deve essere efficace, appropriata ed economica affinché l’assicurazione di base ne assuma i costi. Ogni fornitore di prestazioni è obbligato a rispettare questi principi. Ma cosa significano questi tre concetti nel contesto delle prestazioni mediche e quindi anche della fisioterapia?

• Efficacia: una prestazione è efficace quando si può oggettivamente presumere che avrà come effetto il successo del trattamento. L’efficacia si concentra principalmente sull’obiettivo dell’intervento (successo del trattamento), indipendentemente da come e se tale obiettivo venga raggiunto. Pertanto, non è decisivo che un intervento abbia successo, ma solo che l’obiettivo del trattamento (ad es. miglioramento dell’ampiezza di movimento) sia oggettivamente raggiungibile. Se una prestazione causa o potrebbe causare sia benefici che danni, nell’ottica dell’efficacia è determinante che il rapporto tra benefici e danni risulti vantaggioso rispetto a quello di trattamenti alternativi.
•  Appropriatezza: una prestazione è appropriata quando sussiste un beneficio diagnostico o terapeutico per l’intervento indicato. Essa deve essere rilevante e idonea rispetto a trattamenti alternativi. A tale scopo ogni singolo caso deve essere considerato in relazione ai rischi connessi, al contesto giuridico, agli aspetti e ai valori etici e sociali. La valutazione si basa sul rapporto fra il successo e l’insuccesso dell’intervento, nonché sulla frequenza delle complicanze.
•  Economicità: una prestazione è economica se rispetto a trattamenti alternativi presenta un rapporto costi/benefici vantaggioso e i costi aggiuntivi sono giustificati da un corrispondente beneficio aggiuntivo.Se lo stesso risultato è raggiungibile con due interventi diversi, l’assicurazione malattie assume i costi solo dell’intervento meno dispendioso. Inoltre vengono fornite solo le prestazioni necessarie. Ciò significa anche che non viene effettuato un numero di sedute maggiore di quello necessario al raggiungimento degli obiettivi terapeutici.

Relazione fra i criteri EAE

I criteri EAE sono strettamente collegati fra loro e non possono essere considerati indipendentemente l’uno dall’altro. Ne consegue che fra di essi vi è una gerarchia logica. La valutazione di un intervento deve avvenire principalmente secondo criteri medici – escludendo inizialmente l’aspetto dei costi.

In primo luogo, va dunque valutata l’efficacia di un intervento, seguita dalla sua appropriatezza. Se entrambi i criteri sono soddisfatti, solitamente lo è anche quello dell’economicità, a meno che vi sia un notevole squilibro fra costo e beneficio. Se un intervento è inefficace, non è nemmeno appropriato – se è inappropriato, è sempre e anche antieconomico.