Wie entstehen Fehler im physiotherapeutischen Alltag? Welche Folgen haben sie – und was können wir daraus lernen? Diesen Fragen widmet sich eine neue Studie von Forschenden der Berner Fachhochschule (BFH) und des Inselspitals Bern. Die Ergebnisse liefern wichtige Erkenntnisse für die Patientensicherheit in der Physiotherapie und zeigen, weshalb eine offene Fehlerkultur entscheidend ist.

Im Rahmen einer anonymen Online-Befragung berichteten 62 Physiotherapeut:innen aus Akutspitälern im Kanton Bern über insgesamt 79 selbst erlebte Fehler. Die Studie entstand aus einer Bachelorarbeit an der BFH und wurde später im Journal of Patient Safety veröffentlicht.

Fehler gehören zum Berufsalltag – auch in der Physiotherapie

Die Auswertung zeigt, dass Fehler unabhängig von Berufserfahrung, Fachgebiet oder Spitalgrösse auftreten. Sie sind damit kein individuelles Problem, sondern Teil eines komplexen klinischen Systems.

Die häufigsten beschriebenen Fehler betrafen fehlerhafte Behandlungsmassnahmen. Das häufigste unerwünschte Ereignis war ein Sturz während der physiotherapeutischen Behandlung. Insgesamt führte rund jeder vierte selbstberichtete Fehler zu einem vorübergehenden oder dauerhaften Patientenschaden.

Fehler haben selten nur eine Ursache

Ein zentrales Ergebnis der Studie ist, dass Fehler fast nie durch eine einzelne Person verursacht werden. In 92 Prozent der Fälle wirkten mehrere Faktoren gleichzeitig zusammen. Besonders häufig spielten organisatorische Rahmenbedingungen – etwa Zeitdruck oder unzureichende Prozesse – zusammen mit menschlichen Faktoren wie Stress, Kommunikationsproblemen oder unvollständigen Informationen eine Rolle.

Die Ergebnisse verdeutlichen, dass Patientensicherheit nicht allein von der Sorgfalt einzelner Fachpersonen abhängt, sondern wesentlich von funktionierenden Abläufen und guter Zusammenarbeit im Behandlungsteam.

Offen über Fehler sprechen

Besonders aufschlussreich sind die Aussagen der Teilnehmenden zur Fehlerkultur. Mehrfach wurden Schuldzuweisungen zwischen Berufsgruppen oder gegenüber Patient:innen beschrieben. Gleichzeitig äusserten viele Physiotherapeut:innen den Wunsch nach einer Kultur, in der Fehler offen angesprochen und gemeinsam analysiert werden können – ohne Angst vor Vorwürfen.

Ein Satz aus der Studie bringt diese Haltung auf den Punkt:

«Don’t point the finger at it, but see it as a learning situation.»

Die Forschenden kommen deshalb zum Schluss, dass eine offene, interprofessionelle Sicherheitskultur wesentlich dazu beiträgt, Risiken frühzeitig zu erkennen, aus Fehlern zu lernen und die Patientensicherheit nachhaltig zu verbessern.

Von der Bachelorarbeit zur Fachpublikation

Die Studie geht auf eine Bachelorarbeit an der Berner Fachhochschule (BFH) zurück, die in Zusammenarbeit mit Forschenden des Inselspitals Bern durchgeführt wurde. Für die Datenerhebung finanzierte der Kantonalverband Bern die Online-Befragungsplattform. Die Ergebnisse wurden anschliessend im Journal of Patient Safety publiziert.

Zur Publikation

Izzo V, Howald E, Watzek D, Nydahl P, Eggmann S. The Patient Was Faster than I Could Think: Errors in Acute Care Physiotherapy – A Mixed-methods Survey. Journal of Patient Safety (2026).